Voor huisartsen

In de multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen uit 2015 staat vermeld dat behandeling van de bipolaire patient aan de huisarts kan worden overgedragen als de stemming minimaal 2 jaar stabiel is en ook verder sprake is van een situatie met voldoende stabiliteit en ziekteinzicht. Verder staat bij de aanbevelingen dat controles door de huisarts minder raadzaam zijn als de patient gebruik maakt van complexe medicatie. Daaronder verstaat men ook lithium.
Als we naar de landelijke cijfers m.b.t..t. het gebruik van geneesmiddelen kijken, kan het niet anders of lithium wordt ook door veel huisartsen voorgeschreven. De ruim 30.000 lithiumgebruikers in Nederland zullen zeker niet allemaal onder controle staan van een specialistische polikliniek.

De belangrijkste aspecten van het verantwoord voorschrijven van lithium staan hieronder. Het is aan te raden dat de huisarts alleen lithium voorschrijft indien laagdrempelig en gemakkelijk in verbinding kan worden getreden met een op dit vlak gespecialiseerd psychiater voor nader advies of verwijzing. Via deze site kunnen ook (algemene) vragen worden gesteld aan een divers panel van deskundigen.

Welke tabletten?

Schrijf bij voorkeur alleen tabletten van 400 mg voor. Dat voorkomt vergissingen.
De ervaring leert dat de merken Camcolit en Priadel vaak beter worden verdragen. Lithiumcarbonaat vindt men vaak vies. De grote tabletten vallen soms al uiteen in de keel. Dit vergroot zo dus de afkeer van het middel. Dit zijn belangrijke aspecten voor een medicijn dat jarenlang dagelijks moet worden ingenomen.

Routinecontroles
Minimaal elk halfjaar: lithiumspiegel, kreatinine, GFR (MDRD).
Minimaal elk jaar: calcium, TSH.

Lithiumspiegels

Let op: de aanbevolen bloedspiegels gaan uit van een 12-uurs dalspiegel. Bloedprikken korter dan 10 uur of langer dan 14 uur na inname van lithium geeft geen betrouwbare waarden.
Streef naar een waarde tussen 0,6 en 0,8 mmol/l (12-uurs dalspiegel!).
Lager dan 0,6 is te weinig effectief. Hoger dan 0,8 geeft meer bijwerkingen. Boven 1,2 is riskant.

Als de waarde een keer onder 0,6 mmol/l uitkomt, heeft de patiënt misschien de dosis een keer overgeslagen of heeft hij iets meer gedronken. Pas als de waarde nogmaals te laag is, met inachtneming van de 12 uur tussen het innemen en het bloedprikken èn er is geen enkele oorzaak voor de te lage spiegel aan te wijzen, valt te overwegen de dosis te verhogen (bij stabiel psychiatrisch beeld). Een verkeerde inschatting op dit vlak kan leiden tot juist een te hoge spiegel en dat is doorgaans gevaarlijker.

Als de waarde boven 0,8 mmol/l uitkomt, kan dit o.a. duiden op enige afname van de nierfunctie. Als dit na herhaalde meting iets te hoog blijft: dosis iets verlagen. Meestal kan er een halve tablet van 400 mg af. Overweeg verwijzing.
Een waarde van boven de 1,2 mmol/l kan echt riskant zijn en is reden voor actie: afhankelijk van de situatie en de hoogte van de spiegel valt te denken aan achterhalen van de oorzaak, dosisaanpassing, bouillon drinken, naar de SEH, hemodialyse etc..

Nierfunctie

Verwijzing naar of overleg met internist of nefroloog is aangewezen als GFR onder 60 ml/min komt. Ook bij diabetes insipidus (meer dan 3 liter urineproductie per 24 uur) is verwijzing op zijn plaats.
Ook bij een verminderde nierfunctie kan lithium niet altijd zonder meer worden gestaakt. Een zorgvuldige afweging van voor- en nadelen, zowel qua nefrologische als qua psychiatrische aspecten, dient in samenspraak met de patiënt plaats te vinden.

Veel bruikbare informatie over lithium en de nierfunctie is te lezen in de richtlijn van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie: richtlijn lithium en nieren

Poliklinieken, gespecialiseerd in de behandeling van de bipolaire stoornis, zijn verbonden aan het Kenniscentrum Bipolaire Stoornissen. Via de website www.kenbis.nl zijn deze te vinden. Deze poliklinieken hebben vaak samenwerkingsafspraken met een afdeling nefrologie. Soms staat de patient voor een uitermate lastig dilemma als de nieren opspelen. Verwijzing naar een dergelijke polikliniek kan in zo’n situatie raadzaam zijn. Daar wordt geprobeerd alle aspecten op een rij te zetten en samen met de patiënt tot een verder behandelbeleid te komen en dit langere tijd te monitoren.

Intoxicatie

  • Acute intoxicatie komt niet zo veel voor. Dit gebeurt meestal door inname van te veel tabletten. Dit is een spoedeisende, levensbedreigende situatie.
    Veel vaker komt een chronische intoxicatie voor. Oorzaken hiervan kunnen zijn:
  • geleidelijk verslechterende nierfunctie
  • te hoge dosis
  • zoutarm dieet
  • koorts
  • diarree
  • braken
  • gebruik van bepaalde medicijnen (zie onder Interacties).

Een chronische intoxicatie wordt vaak niet herkend. Het kan tot irreversibele schade leiden.
Symptomen:

  • verminderde eetlust, misselijkheid, braken, diarree
  • spierzwakte, grove tremor, spierschokken
  • ataxie, dysartrie
  • slaperigheid
  • afname polsfrequentie
  • breed gangspoor
  • opwinding
  • hypertonie en fasciculaties, hyperreflexie, nystagmus
  • insulten
  • bewustzijnsdaling
  • anurie.

Bij het vermoeden van een intoxicatie: lithium tijdelijk staken en bloedprikken voor een lithiumspiegelbepaling.
Bij lichte verschijnselen kan het genoeg zijn lithium een keer over te slaan, water en zout in te nemen (bouillon drinken). Bij ernstige verschijnselen moet vocht toegediend worden of kan hemodialyse nodig zijn.
Als het beeld hersteld is: opnieuw zorgvuldig instellen.

Interacties

Een aantal medicijnen kan de lithiumspiegel verhogen, met kans op bijwerkingen of intoxicatie.
Denk vooral aan NSAID’s, ACE-remmers, diuretica en bepaalde antibiotica (tetracyclinen, metronidazol, cotrimoxazol, trimethoprim).
Probeer deze medicijnen te vermijden. Als onvermijdelijk: verlaag de lithiumdosis en controleer de lithiumspiegel extra. Als gebruik van het medicijn wordt gestaakt: opnieuw zorgvuldig instellen.

Staken van lithium

Het eventueel staken van lithium vereist een zorgvuldige afweging van voor- en nadelen. Eigenlijk is hiervoor een verwijzing naar een gespecialiseerde polikliniek op zijn plaats.
Factoren die meegenomen moeten worden, zijn:

  • de indicatie voor lithium
  • het risico op terugval na staken van lithium
  • de ernst van het psychiatrische beeld dat kan ontstaan met welke consequenties
  • de bijwerkingen
  • risico’s voor bijvoorbeeld de nieren
  • de kans dat de nierfunctie verbetert na staken van lithium.

De lithiumdosis halveren of fors verminderen vanwege bijwerkingen of risico’s, is meestal niet raadzaam. De effectiviteit wordt daarmee meteen veel minder. Als besloten wordt lithium te staken, dient dit geleidelijk afgebouwd te worden. Te snel minderen geeft een groter risico op terugval in een manie of depressie.